Вуглекислотний лазер: ключові аспекти тридцятирічного досвіду використання

DEKA - сучасне лазерне обладнання для краси і жіночого здоров'я.

Вуглекислотний лазер: ключові аспекти тридцятирічного досвіду використання

Вуглекислотний лазер: ключові аспекти тридцятирічного досвіду використання
a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TYPE";s:4:"HTML";s:4:"TEXT";s:79863:"
2.png Вуглекислотний лазер: ключові аспекти тридцятирічного досвіду використання в Відділенні дерматології у Флоренції (Італія) П'єро Камполмі, Паоло Бона, Джованні Каннароццо, Андреа Бассі, Нікола Брусчіно, Мина Аруначале, Мікела Троіано, Торелло Лотті і Сільвія Моретті

Відділ клінічної, профілактичної та онкологічний дерматології, відділення інтенсивної терапії та хірургії, університету Флоренції. Вілла С. Кьяра, Пьяцца Індіпенденца 11, 50129 Флоренція, Італія.

Кореспонденцію необхідно відправляти на ім'я Андреа Бассі, bassi76@interfree.it .

Наукові редактори: В. Уолліна і П. Ямаучи
Авторське право © 2012 П'єро Камполмі і ін. Дана стаття має відкритий доступ і поширюється на умовах ліцензії Creative Commons Attribution ( «Із зазначенням авторства»), що дозволяє її необмежене використання, поширення та відтворення в будь-якій формі, за умови, якщо оригінальна робота цитується правильно.

Углекислотный лазер

Протягом останніх 30 років вуглекислотний лазер широко застосовується в дерматологічній хірургії і в даний час визнається «золотим стандартом» у лікуванні для випаровування м'яких тканин.

Система доставки СО2 лазером безперервного випромінювання з використанням новіших «сверхімпульсних» вуглекислотних систем і вбудованою можливістю сканування оброблюваної ділянки, поступово змінила нашу практику і підвищила задоволеність пацієнтів. Накопичена за багато років інформація може бути корисна.

Наш досвід показав, що використання вуглекислотного лазера дає можливість скоротити тривалість лікування, знизити необхідність в проведенні анестезії, знизити кількість термотравм, зменшити крововтрату, знизити ймовірність виникнення запалення. Це обладнання дає можливість проведення інтраопераційного гістологічного і (або) цитологічного дослідження, і легкий доступ до анатомічно важкодоступних місцях.

Безпосередні побічні ефекти, серед яких біль, почервоніння, набряк, як правило, проявляються при використанні більш старих методів, які використовують більш високу потужність. Спостерігається дуже низький (≈ 1%) відсоток виникнення келоїдних і гіпертрофічних рубців, особливо при використанні більш низьких параметрів.
Рецидиви вірусних уражень (кондилом і бородавок) відбувалися не частіше, ніж ті, які виникали у зв'язку з використанням інших методів. Рецидиви виникнення пухлин мінімальні, в порівнянні з радіотерапією або хірургічним втручанням.

4.png Вуглекислотний лазер є реальною альтернативою хірургії та (або) діатермокоагуляції для мікрохірургії м'яких тканин.

Наші результати іноді не узгоджуються з опублікованими в літературі, підкреслюючи, що концепція багатоцентрових досліджень, методологія гармонізації та відбору пацієнтів має життєво важливе значення.




1. Введення

Углекислотный лазер 13
Лазерна хірургія стала потужним і незамінним інструментом в дерматології.

Перші вуглекислотні лазерні системи, в яких застосовувалися системи доставки, що використовують безперервне випромінювання, були ефективні при абляції, а також різанні тканин.

Висока ймовірність виникнення шрамів, проте, обмежувала їх використання для випаровування тонких, поверхневих шарів.

Ефективність була гарантована, але безперервний перенесення енергії часто викликав термотравму, яка поглиблювалася в тканину на глибину близько 0,5-1 мм, обвуглювання, часті пігментні зміни, а також більш повільний процес рубцювання.

Розвиток технологій стало причиною появи надпотужних, «сверхімпульсних», сканованих вуглекислотних систем, які тепер можуть випромінювати більше короткі імпульси з високими піками потужності.

Це, в свою чергу, дозволяє лазерним хірургам видаляти епідерміс і шкірні тканини з мінімальним ризиком утворення рубців, призводить до точного і адекватного випаровуванню поверхневих шарів шкіри, а також обмежує термотравми сусідніх тканин [1, 2].

Початкові зміни в лазерній системі з безперервним випромінюванням включають в себе електронну обтурацию безперервного променя світла для виробництва «імпульсу» тривалістю від 0,1 секунди до 1 секунди при постійній потужності.

Після цих початкових змін були розроблені «сверхімпульсние» системи, здатні досягти показники пікової потужності в 2 - 10 разів більше і тривалістю імпульсу від 10 до 100 разів менше, ніж звичайні моделі [3].

Вуглекислотний лазер (CO2) широко використовується в відділеннях дерматологічної хірургії і в даний час визнаний золотим стандартом для випаровування м'яких тканин [4, 5]. Нижче ми розповімо про наш досвід в порівнянні даних, які вже були опубліковані в цій області [6-45].

Малюнок 1: Постакне до (a) і після тільки двох (b) сеансів лікування фракційним мікроаблятівним вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_10
Малюнок 2: Рінофіма до (a) і після п'яти (b) сеансів лікування вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_2

2. Вогнегасник лазер: огляд використання в лазерної хірургії за 30 років


Тридцятирічний досвід застосування вуглекислотного лазера, дав нам можливість спостерігати за широким спектром пацієнтів з різними патологіями. У нашій клініці лікувалися 43000 пацієнтів: 18000 чоловіків і 25000 жінок.

Віковий діапазон склав 20-90 років, і близько 300 пацієнтів були молодше 20 років. У нашій клініці спостерігалися загальні шкірні захворювання, таких, як контагіозний молюск, долонно-підошовна бородавка, і гнійні гранульоми були помічені (Малюнки 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 і 9).

Фракційний CO2-лазер SmartXide (DЕКА-MELA, Калензано (Італія)) зазвичай застосовується в сверхімпульсном режимі, а не в безперервному (за винятком випадків підошовних бородавок, деяких видів рінофім, і гігантських кондилом): це гарантує, що всі оброблені зони завжди « вирівнюються »до потрібної товщини.

Ми зазвичай працюємо з діапазоном потужності від 0.5-1 Вт і частотою 10 Гц, але іноді збільшуємо частоту до 20 Гц і використовуємо потужність до 2 Вт. Фактичні значення залежать від типу ураження, наприклад, з підошовними бородавками ми зазвичай використовуємо потужність 10-15 Вт в безперервному режимі, а з rhinophyma (рінофіма) ми використовуємо частоту 50-100 Гц при потужності 6-10 Вт (Таблиця 1).

Як правило, ми використовуємо трохи розфокусовані лазерні промені, проте для нагріву (наприклад, при себорейному кератоз) або з метою коагуляції, зазвичай використовується розфокусовані лікування.

Малюнок 3: Невус до (a) і після трьох (b) і шести (c) сеансів лікування вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_9
Малюнок 4: Папулѐзний дерматоз чорношкірих при першому (a) і після одного (b) сеансу лікування вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_10

Вуглекислотний лазер має важливі переваги. При його використанні знижується потреба в анестезії. У нашій клінічній практиці, ми зазвичай не використовуємо анестезію при потужності менше 1-2 Вт і частотою 10-20 Гц. Ці параметри, але якимось чином залежать від місця, типу і рівня ураження.

Ми обмежуємо використання анестезії, так як сама процедура менш болюча для пацієнта, а також тому, що місцева анестезія може призвести до набряку і перешкоджає «візуальної обробки відповідної реакції» під час лікування.

При лікуванні більш складних і чутливих ділянок тіла, таких, як очі, періокулярного, оральна і анальна області, слизова оболонка статевих органів, а також пальці, використовується місцева анестезія. У таких, вибіркових, випадках, ми іноді пропонуємо застосування евтектичною суміші лідокаїну 2,5% і 2,5% прилокаїну в розчині «масло-у-воді», особливо для малих і поверхневих уражень.

Вона застосовується при закупорювання за дві години до початку лікування (тридцять хвилин при ураженнях слизової оболонки) і віддаляється безпосередньо перед процедурою. Після випаровування, обвуглені рештки видаляють марлею, змоченою в фізіологічному розчині. Таким чином, «ми одразу бачимо те, що отримуємо».

Після лікування ми зазвичай пропонуємо місцеве нанесення антибіотиків на уражені ділянки, які покриваються звичайною пов'язкою, коли проводиться лікування залисин, особи, або інших відкритих ділянок.

Ми використовуємо гидроколлоидная прозору пов'язку, яка є проникною для водяної пари, але непроникною для ексудату і мікроорганізмів, так як вона має високу всмоктуючою здатністю і може керувати ексудатом рани і шкірними виділеннями.

Прозора пов'язка полегшує огляд рани (її можна не знімати), тому може уважно контролюватися процес загоєння.

Пацієнт може знімати прозору пов'язку щодня, промивати рану очищає піною, а потім повторно наносити пов'язку, на один-два тижні, без появи кірки, і захистити рану сонцезахисними кремами. Після лікування вуглекислотним лазером почервоніння зникає протягом декількох тижнів.

Малюнок 5: Синдром Фавра-черепашки до першого (a) і після одного (b) сеансу лікування вуглекислотним лазером.

Углекислотный лазер_6
Малюнок 6: Особові зморшки при першому (a) і після трьох (b) сеансів лікування фракційним мікроаблятівним вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_7
Малюнок 7: Звичайні бородавки при першому (a) і після одного (b) сеансу лікування вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_8
Малюнок 8: Ксантелазми при першому (a) і після одного (b) сеансу лікування вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_3
Малюнок 9: Перевернутий фолікулярний кератоз при першому (a) і після одного (b) сеансу лікування вуглекислотним лазером.
Углекислотный лазер_4
Малюнок 10: Коефіцієнт поглинання води в інфрачервоному діапазоні.

Углекислотный лазер_5
Основна критика щодо лазерного лікування поширених новоутворень на шкірі (наприклад, при лікуванні базально-клітинної карциноми (БКК)), полягає в тому, що цей метод не дозволяє оператору виконувати интраоперационное гістопатологічні / цитологічне обстеження, тим самим, обмежуючи визначеність їх повного видалення.

Однак в нашій практиці ми набули великого досвіду в лікуванні БКК за допомогою СО2-лазера, пов'язаний з інтраопераційним цитологічним / Гістопатологічні дослідженням, отриманим шляхом зіскоблювання ураження до випарювання лазером через послідовні шари шкіри.

Вищезазначена методика стала можливою, завдяки використанню низьких параметрів потужності вуглекислотного лазера, щоб не створювати термічного пошкодження тканин.

Аналогічна процедура може становити інтерес для інших шкірних захворювань, таких як старечий кератоз, плоскоклеточная карцинома (окремі випадки), актинічний хейліт, хвороба Боуена, і лейкоплакія, де за пропозицією нашої «лазерної команди», інтраопераційне цитологічне обстеження може бути корисним [46].

ТАБЛИЦЯ 1: Оброблені поразки.
Доброякісні пухлини епідермісу
себорейний кератоз 35.72 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-3 ВТ
Фолікулярний зворотний кератоз75
Епідермальний і сальний невус 5706
Доброякісні пухлини волосистої частини голови і сальні пухлини
лицьова Мілія 12.23 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-1 ВТ
тріхоепітеліома 2.57
сальні аденоми 8.04
Малі сальні кісти 425
Доброякісні пухлини екзокринних залоз
сирингоми 1235 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-1 ВТ
Злоякісні пухлини епідермісу
Базально-клітинна карцинома (БКК) 2505 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-5 ВТ
Поверхневі (також великі)
Нодозной (<1 см в діаметрі)
вірусні ураження
бородавки 12.235 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-3 ВТ
Для підошовних бородавок:
Безперервний режим (Потужність 10-15 ВТ)
загострена кондилома 8.503
плоскоклітинна папілома58
Ротова порожнина
шкірна гіпертрофія
висяча фіброма 45.023 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-1 ВТ
шкірна нейрофіброма 150
шрами

Прищі, хірургічні, травматичні, послеветрянкі 7.502 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-1 ВТ
жирові накопичення
ксантелазма 7.234 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-1 ВТ
Особовий дерматоз
Рінофіма (залозистий тип) 506 Частота: 50-100 ВТ
Потужність: 6-7 ВТ
(Сверхімпульсний або безперервний режим)
Отофіма 35
передракові
актініческій кератоз 25.213 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-3 ВТ
актініческій хейліт 807
лейкоплакія 503
інші
Синдром Фавра-черепашки 124 Частота: 10 ГЦ
Потужність: 0,5-1 ВТ
аденома сальних 304
Вузликовий хондродерматіт завитка вушної раковини 432


Ще однією важливою новинкою в видаленні зморшок і травм, викликаних старінням шкіри в результаті впливу сонячних променів, або інших дефектів шкіри, таких як рубці після вугрів, стало використання модифікованого пристрою і відповідне програмне забезпечення з новим випромінювачем: «фракційне мікроаблятівное фотоомолоджування за допомогою вуглекислотного лазера» [47- 58].

Впровадження скануючих систем демонструє суттєвий прогрес в області фотоомолодження шкіри, завдяки СО2-лазеру, який продемонстрував свободу дій при русі випромінювача.

Проте, мета удосконалення традиційного сканера, що працює на CO2 джерелі в області фотоомолодження, була пов'язана зі зниженням імовірності виникнення побічних ефектів, пов'язаних з інтенсивним нагріванням і сильними термотравмамі, такими як біль, тривале почервоніння і пігментні розлади [59].

З появою нових спеціальних скануючих систем, випромінювання фракційного вуглекислотного лазера здійснюється за допомогою точок (DOT), створюючи мікроділянки абляційних і термічних травм (MTZ = мікротермічесіе зони), які чергуються зі здоровими тканинами.

На мікроділянки, які схильні до обробці, контрольоване вивільнення тепла дає моментальну усадку тканин і стимулює неоколлагеногеноз.

Області здорової тканини між обробленими ділянками забезпечують швидке відновлення тканин і різке скорочення часу відновлення і постлечебной еритеми [60-62]. Ця ексклюзивна система випромінювання дозволяє нам контролювати ступінь пошкодження тканин, одночасно максимізуючи ефективність.

Таким чином, вуглекислотний лазер може розглядатися як ефективна альтернатива локального лікування, такого як (третиноин, α-гідроксикислоти), хімічні пілінги, ботулінічний токсин, і ін'єкції наповнювачами [63-66]. Зазвичай застосовуються настройки включають в себе потужність 10 - 30 Вт, DOT-крок рівний 500 - 1000 мкм, стек 1-3, і час опромінення 500-2000 мкс.

Зазвичай ми вважаємо за краще працювати в діапазоні потужності 10-20 Вт, оскільки вона дозволяє нам досягти більш низької вираженості і тривалості побічних ефектів. Під час проведення процедури не потрібні анестетики, швидше за використовується зовнішній Криоген.

Ми повинні також враховувати, що лазерний пілінг може активувати зараження вірусом герпесу і, можливо, іншими сплячими патогенами. У більшості випадків пацієнт отримує оральний противірусний препарат, а іноді, в разі бактеріальної інфекції, і антибіотики до і після процедури лазерної хірургії.

Завжди існує ризик появи постзапальні пігментних змін після будь-якого типу запального процесу в шкірі. Лікування фракційного лазером не є винятком - ризик є найбільш поширеним у пацієнтів з історією поствоспалітельной гіперпігментації (PIH) або Меланодермія. PIH частіше зустрічається у пацієнтів з темними типами шкіри (IV-VI).

Всім таким пацієнтам рекомендується дотримуватися обережності протягом декількох тижнів до і після, лікування осветлітельние кремом, з наступним дотриманням строго сонцезахисного режиму.

Новий параметр в установках стека. Ця функція дозволяє лікарю встановити кількість імпульсів для доставки в ту ж DOT тканини, перш ніж перейти до наступної DOT, відповідно до обраного методу сканування.

Наприклад, при виборі стека 3, система автоматично потроює число імпульсів в ту ж DOT; таким чином, теплове і абляционное вплив на тканину за один прохід потроюється без значної зміни в часі.

Ця функція стека примножує вплив на шкіру і є набагато кращим підходом, ніж повторення лазерного сканування на тканини три рази (три «проходу», натискаючи три рази на педаль лазерного пристрою).

При використанні самого останнього традиційного методу цілком можливо, що тканина може переміщатися під час сеансу. Під час наступного проходу, вуглекислотний лазер не може рівномірно впливати на всі точки. Функція стека, однак, має ще одну перевагу через швидкість лазерного сканування [67-70].

Таким чином, глибина абляції і стимуляції тканин контролюється точно, адаптуючи лікування даної ділянки відповідно до конкретного станом шкіри і потреб пацієнта.

Ця функція дозволяє виконувати більш глибоке проникнення, так як лазерне лікування можна повторити з тими ж параметрами на ті ж точки під час одного і того ж проходу сканера, що робить можливим здійснити широкий спектр впливу і подальше підвищення його гнучкості [70, 71].

3. Побічні ефекти в нашій практиці використання лазера СО2

При лазерному лікуванні можливе виникнення побічних ефектів. З нашого досвіду, безпосередні побічні ефекти включають в себе біль, поява почервоніння і набряків, які в основному зв'язуються із застосуванням старих методів, використовуючи більш високу потужність, яка призводить до більш тривалого часу відновлення - тижнях, або навіть місяців.

Використовуючи нові «сверхімпульсние» і скануючі вуглекислотні системи, які пов'язані із застосуванням параметрів з більш низькими значеннями, ми змогли обмежити час набряклості і почервоніння до, можливо, декількох годин або днів після лікування.

У деяких випадках мали місце епізоди гипохромии і гіперхромією, які відбуваються найчастіше, коли лікування проводиться влітку, а не взимку. Проте, з використанням нових інструментів вони стали перехідними.

Відсоток келоїдних і гіпертрофованих рубців після лікування був дуже низьким (≈ 1%), перш за все при використанні більш низьких параметрів. Рецидив вірусних уражень (кондилом і бородавок) відбувається не частіше, ніж при застосуванні інших методик, а рецидив виникнення пухлин був мінімальним у порівнянні з радіотерапією або хірургічним втручанням.

У трьох пацієнтів розвинулися втягнуті рубці внутрішньої частини верхньої повіки після лікування ксантелазми, а у інших п'яти пацієнтів після лікування пошкоджень шкіри волосистої частини голови з'явилися алопеційние плями.

Ми спостерігали десять випадків гипохромии і атрофії, коли вуглекислотний лазер також використовувався в лікуванні судинних уражень, таких як венозні розриви губ.

Що стосується використання фракційного вуглекислотного лазера, більш тривалий почервоніння призвело до дисхромії у наших пацієнтів. Мала місце реактивация вірусу герпесу або інших інфекцій, навіть якщо наші пацієнти отримували системні противірусні препарати і антибіотики до і після лікування.

Однак, на додаток до правильному налаштуванні параметрів дерматологом, не менш важливим є старанне лікування після операції, які ми рекомендуємо нашим пацієнтам з метою уникнення можливих побічних ефектів, які призводять до більш складного і тривалого лікування пацієнта.
Углекислотный лазер_14

4. Обговорення

Вуглекислотний лазер, грунтується на застосуванні перетвореної енергії лазерного випромінювання в теплову [72, 73]. Взаємодія електромагнітного випромінювання лазерного джерела і біологічних тканин визначається фізичними процесами, які регулюють обмін енергією між хвилею і субстратом, а також біологічною реакцією цільової тканини.

Залежно від температури, досягнутої в конкретній області, вироблена теплова енергія здатна коагулировать, випаровуватися або руйнуватися. При досить високій щільності енергії (вище мінімального порогу абляції), тепло використовується в основному для руйнування або випаровування цільової тканини, до початку більш повільного поширення до оточуючих ділянок.

Період теплової релаксації (TRT) відноситься до часу, який потрібен для облученной «цільової» тканини, щоб втратити 50% падаючого тепла без переносу тепла на навколишні тканини.

Правильне використання хірургічних лазерів на увазі той факт, що при більш високій потужності і лазерних імпульсах з амплітудами коротше, ніж TRT обраної мети, виходить менша термотравма.

Ця теорія лежить позаду селективного фототермолізіса, а саме, вибіркового нагрівання тканин шляхом преференційного поглинання світла і виділення тепла в цільової тканини при відповідній довжині хвилі і тривалості імпульсу.

Теоретичні аргументи дають можливість припустити, що використання цих принципів, в поєднанні з відповідними параметрами імпульсів, обмежиться термотравмой і в результаті знизить ступінь утворення рубців, поліпшить клінічну реакцію, і ще більше збільшить час загоєння [73-77].

Вуглекислотний лазер працює на довжині хвилі 10600 нм в далекій інфрачервоній області спектра, де переважає Хромофорную поглинання внутрішньоклітинних і позаклітинних молекул води.

Цей високий рівень поглинання води є важливим фактором, який пояснює зменшення глибини проникнення СО2-лазерів, таких як Er: YAG-лазер, проникнення якого значно менше, ніж вуглекислотного лазера [78-82] (Малюнок 10).

Вода є основним компонентом шкіри (приблизно 77% від її обсягу) і, отже, відіграє важливу роль у взаємодії «лазер - тканини», перш за все в області дерматології.

Вуглекислотний лазер є одним з видів «безконтактної хірургії», належить до групи лазерів в категорії «WYSIWYG» (what you see is what you get (що бачите, те й отримуєте) - оператор може безпосередньо оцінити рівень, досягнутий під час лікування при «покрокової »процедурі).

Фактично, ці лазерні системи дозволяють надавати точну, ефективне і цільове тепловий вплив на оброблювані поразки, одночасно захищаючи прилеглі ділянки, таким чином, гарантуючи оптимальне реепітелізація. Це робить лазер придатним для хірургічних процедур, так як обмежена запальна реакція сприяє кращому загоєнню.

Висока точність застосування означає, що можна випарувати тільки епідерміс, або тепловий ефект може бути поширений ще глибше в папілярну або ретикулярную дерму.

Завдяки «кольоровим індикаторам» можна провести покрокову візуальну оцінку досягнутого рівня і точний розрахунок клінічної фази «кінцевої точки». Клінічні і гістологічні дослідження продемонстрували ефекти термічного пошкодження щодо досягнутого шару шкіри і рівня додається потужності.

Коли випаровування обмежується епідермісом, досягається опалесцентний аспект з утворенням мікробульбашок, що супров

Читайте інші наші новини

Професійна безкоштовна консультація.

Нашим фахівцям можна довіряти!

Замовити дзвінок