CO2 лазер і його застосування для лазерної шліфовки з метою естетичної корекції рубців

Рубцеві зміни шкіри - актуальна медична і соціальна проблема.

Оскільки шкіра грає важливу роль в сприйнятті образу людини, рубці, особливо локалізуються на відкритих ділянках тіла і розцінює, як косметичний дефект, можуть доставляти психологічний дискомфорт, а іноді і моральні страждання.

Рубцеві зміни шкіри є сполучнотканинні розростання, які заміщають дефекти, що супроводжуються руйнуванням дерми і нерідко підлеглих тканин.

З точки зору загальної патології рубцем називають локалізований осередок склерозу, замінити рановий дефект або фокус некрозу. Однак чіткого розмежування між поняттями «рубцювання» і «склерозування» немає, так само як немає чіткого розмежування між поняттями «склероз» і «фіброз», які, особливо в англо-американській літературі, вживаються як синоніми [1].

СО2 лазер і сучасна медицина

Загальноприйнято поділ рубців на плоскі (нормотрофіческіе), що лежать на одному рівні з навколишнього нормальною шкірою, гіпертрофічні, що підносяться над поверхнею навколишньої шкіри, і атрофічні з тонкою поверхнею, що лежать нижче рівня навколишнього нормальної шкіри.

Варіантом патологічного рубця є келоїдних рубець, який розцінюється як надмірна фібробластичних відповідь на механічне місцеве ушкодження шкіри [2].

Методи корекції і лікування рубців різноманітні і включають як інвазивне (хірургічне видалення, дермабразія, кріохірургія), так і неінвазивний лікування (введення кортикостероїдних гормонів, кріотерапія, електрофорез, фонофорез).

Однак незважаючи на широкий вибір методів корекції, триває пошук більш ефективних, комфортних методів, використання яких супроводжувалося б найменшою хворобливістю, мінімальною витратою часу і коротким срокомреабілітаціі.

В останні роки з метою корекції рубців досить успішно застосовуються як абляціонний (лазерне шліфування), так і неабляціонние лазерні технології.

Історія застосування лазерних технологій почалася з використання абляційних (вуглекислотних) СО2 лазерів, інтерес до яких в даний час знову повернувся в зв'язку з удосконаленням технології, а саме - застосуванням фракційної технології обробки тканин [3].

Мета даного пілотного дослідження - визначити ефективність, показання та оптимальні режими корекції різних рубців за допомогою лазерної фракційної СО2-шліфування.

Матеріали і методи застосування СО2 лазера

Дослідження проведено на базі клініки естетичної медицини «Леге Артіс» спільно з кафедрою дерматовенерології і косметології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. У дослідження було включено 27 пацієнтів (21 жінка і 6 чоловіків у віці від 11 до 48 років).

Середній вік пацієнтів склав - 30,1 ± 2,3 року. Всі пацієнти звернулися з метою косметичної корекції рубців, отриманих в результаті операцій, травм, опіків, вугрової хвороби.

Середня тривалість існування рубців склала 36 ± 1,3 місяця. Локалізація: на обличчі - у 14 чоловік, на тулуб - у 5, на верхніх і нижніх кінцівках - у 8 осіб. Пацієнти були розділені на 4 групи відповідно до типу рубців:

• I група - пацієнти з гіпертрофічних рубців (4 людини);
• II група - пацієнти з келоїдних рубцями (4 людини);
• III група - пацієнти з нормотрофіческая руб цами (9 осіб);
• IV група - пацієнти з атрофічними рубцями (10 осіб).

При визначенні показань для шліфування враховувалася незадоволеність пацієнтів естетичним виглядом рубців.

Клінічна оцінка проводилася з використанням універсальної оціночної шкали, яка включала такі характеристики рубця: товщина, рівномірність, ступінь васкуляризації, пігментація, консистенція, наявність виразки, температура.

Шляхом опитування встановлювали наявність свербежу, парестезій, прогресування, порушення чутливості. Кожен з ознак оцінювався в балах від 0 до 4 [4]. Сума балів за універсальною шкалою, що характеризує клінічну картину рубця, визначалася при первинному огляді з подальшим протоколированием і фотографуванням.

Після підписання пацієнтами інформованої згоди проводили обробку рубців за допомогою лазерного апарату SmartXide DOT ® (DEKA, Італія).

Принцип дії такого СО2 лазера полягає в вапоризації верхніх шарів епідермісу, що містять знижена кількість води. Вапоризація здійснюється першою частиною імпульсу з вивільненням великої кількості енергії за короткий проміжок часу.

Після миттєвої вапоризації епідермісу енергія імпульсу передається у вигляді тепла глибоких шарів дерми, стимулюючи утворення нового колагену і поява ефекту негайного «стягування» шкіри [5].

Кількість процедур в курсі косметичної лазерної корекції визначалося індивідуально і зазвичай становила від 1 до 3 з інтервалом 4 тижні. Використовувалися наступні параметри впливу:

• при атрофічних рубцях - потужність 20 Вт, відстань між точками впливу 500 мкм, тривалість імпульсу 600 мкс, стек - 1-2;
• при гіпертрофічних рубцях - потужність 30 Вт, відстань між точками впливу 750 мкм, тривалість імпульсу 2000 мкс, стек - 2-3;
• при нормотрофіческій рубцях - потужність 30 Вт, відстань між точками впливу 600 мкм, тривалість імпульсу 2000 мкс, стек - 1-2;
• при келоїдних рубцях - потужність 30 Вт, відстань між точками впливу 800 мкм, тривалість імпульсу 2000 мкс, стек - 3-5.

У післяопераційний період пацієнтам рекомендувалося протягом 2 тижнів 3-4 рази на день використовувати післяопікове засіб «Бальзам 911 для пошкодженої шкіри» ( «НР Косметик Лабораторія», Україна) і сонцезахисний крем з фактором захисту 50.

Клінічна оцінка результатів проводилася через 4 тижні після процедури і включала проміжну оцінку за універсальною шкалою і фотодокументування.

Результати та обговорення застосування СО2 лазера

Дослідження показали, що через місяць після першої процедури були помітні видимі поліпшення якості, зовнішнього вигляду і щільності рубця. При корекції нормотрофіческій рубців зазначалося згладжування меж, вирівнювання структури, поліпшення кольору (рис. 1а, 1б).

При атрофічних рубцях вдалося відкоригувати деформацію і поліпшити колір (рис. 2а, 2б). При корекції гіпертрофічних рубців було відзначено зменшення площі і висоти рубців, поліпшення кольору, вирівнювання рельєфу і контуру (рис. 3а, 3б). При келоїдних рубцях зменшилися парестезії, свербіж, гіперемія та щільність рубцевої тканини (рис. 4а, 4б).

Отримані результати представлені в таблиці. Поліпшення зовнішнього вигляду рубців зазначалося абсолютно у всіх пацієнтів, що знайшло відображення як у суб'єктивній оцінці самих пацієнтів, так і в об'єктивній оцінці по універсальної шкалою.

Як видно з таблиці, середня сума балів до лікування і через місяць після зменшилася. Порівняння середніх значень за допомогою непараметричного критерію показало достовірність цих змін (р <0,001).

Слід зазначити різні цілі і завдання, які вирішувалися в кожному окремому випадку в залежності від клінічних особливостей рубця.

Технологія DOT (дермальний оптичний термоліз) дає можливість регулювати і індивідуально підбирати такі параметри впливу: потужність, відстань між точками впливу, час експозиції, а також для зручності роботи - форму і розмір сканування в залежності від області впливу.

Можливості зміни чотирьох параметрів (потужність випромінювання, відстань між точками, довжина імпульсу, стека) і їх поєднань дозволяють коригувати широкий спектр проблем - від ознак старіння до полосовідной атрофії шкіри.

Додаткова функція SmartStack (стек), яка полягає у випромінюванні ряду імпульсів (безперервній послідовності імпульсів від 1 до 5) і попаданні їх в одну і ту ж точку, додає до аблятівному впливу СО2 лазера термічний ефект.

При нормотрофіческом рубці важливо зробити структуру рубця більш рівномірною і наблизити колір рубцевої тканини до природного кольору шкіри.

Вапоризація верхніх шарів епідермісу дозволяє домогтися репигментации за рахунок активації меланоцитів і, таким чином, вирівняти колір, а також згладити рельєф на кордоні рубця і навколишньої шкіри. Репигментация рубцевої гипопигментации, яка відзначалася у пацієнтів, узгоджується з даними літератури.

Подібні результати корекції гипопигментации, що виникла після глибокої традиційної лазерної СО2-шліфування, наведені в декількох роботах [6, 7]. При цьому наголошується, що репигментация настає після одноразової обробки за допомогою лазерного апарату SmartXide DOT ® .

Обробка атрофічних рубців проводилася переважно на їх кордоні з метою згладжування краю. Використання стека 1-2 дозволило частково підняти дно рубця, що можна пояснити термічним ефектом, який виробляє даний параметр (стек), з подальшим синтезом неоколлагена.

Таку обробку можна поєднувати з введенням гелю гіалуро нової кислоти або колагену [8].

Проведені раніше дослідження показали поліпшення якості атрофічних рубців середнього та тяжкого ступеня після фракційної лазерної СО2-шліфування. При цьому зазначалося, що при збільшенні енергії впливу ефективність шліфування підвищується, проте також зростає і ризик можливих ускладнень [9, 10].

При впливі ми використовували середні показники потужності випромінювання (20 Вт), однак, щоб уникнути побічних ефектів відстань між точками збільшували (500 мкм) і зменшували тривалість імпульсу (600 мкс).

При гіпертрофічних рубцях, як правило, спостерігається зміна кольору. Щодо довгостроково існуючі рубці мають синюшний відтінок, що в значній мірі викликає естетичний дискомфорт.

У наших дослідженнях термічний вплив на капіляри фракційним СО2-лазером (стек 3-4) дозволяло усунути внесок судинного компонента (синюшність або надлишкова почервоніння) в формування кольору.

Обробка келоїдних рубців показала, що при моновоздействіе фракційного СО2-лазера на свіжі нестабілізовані рубці прогресування процесу не припиняється і не знижується ризик рецидивів.

Задовільний результат ми отримували при обробці довгоіснуючих (більше 2 років) стабільних рубців без ознак прогресування.

При цьому після кожної обробки пацієнтам рекомендували наносити під оклюзійну пов'язку кортикостероїдні мазі, розраховуючи на те, що після лазерної обробки пенетрация препарату буде вище.

З метою профілактики рецидивів в післяопераційному періоді також рекомендували використовувати силіконові пластини (пластирі), що, за даними літератури, підвищує результативність шліфування даного виду рубців [11].

Ні в одному з спостережуваних випадків не було відзначено стійкою посттравматичної гіперпігментації, що узгоджується з літературними даними.

Китайські фахівці, провівши аналіз результатів комбінованих шліфувань (традиційна СО2-шліфування + додаткова фракційна СО2-шліфування глибоких атрофічних рубців), зробили висновок про мінімальний ризик посттравматичної гіперпігментації у пацієнтів-азіатів з IV фототипом шкіри по Фітцпатріку [12].

Ускладнення при роботі з СО2 лазером

Ретроспективний аналіз можливих ускладнень при проведенні глибокої фракційної шліфування СО2 лазером з використанням високих значень енергії показав підвищений ризик виникнення акнеформной висипу, герпетичної, бактеріальної, дріжджовий інфекції, гіперпігментації, пролонгованої еритеми і контактного дерматиту [13].

Відсутність подібних ускладнень у пацієнтів в даному дослідженні можна пояснити відносно невеликою площею шліфування, обмеженою виключно зоною рубця, і локалізацією (подібні ускладнення більшою мірою характерні для великих шліфувань на обличчі).

Середні терміни загоєння (від моменту утворення перфорованої кірки до її повного відлущування) склали 7 ± 2 дні. На нашу думку, використання післяопікових кошти на емульсійної основі (емульсія "масло в воді») з жирової фазою, збагаченої рослинними жирами, цілком достатньо.

У літературі описуються різні процедури в післяопераційному періоді, що стосуються більшою мірою шліфування великих поверхонь.

Так, корейські фахівці повідомляють про скорочення термінів післяопераційного періоду після глибокої фракційної лазерної СО2-шліфування завдяки виконанню ін'єкцій аутологічної плазми, збагаченої еритроцитами, відразу ж після лазерної обробки, а також аплікацій збагаченої плазми на ерозійні поверхні [14]. Купити CO2 лазер в нашому каталозі

висновки

Застосування фракційної СО2 лазера з метою естетичної корекції різних за клінічними проявами рубців дозволяє:

• домогтися репигментации гіпопігментовані, нормотрофіческій і атрофічних рубців;
• поліпшити структуру і згладити грубу кордон атрофічних рубців, зробити їх менш глибокими;
• усунути синюшного відтінку гіпертрофічних рубців, зменшити їх висоту і поліпшити текстуру.

Даний метод може використовуватися, як додатковий при комбінованому лікуванні келоїдних рубців на стадії їх активного росту і як монотерапія для обробки довгоіснуючих келоїдних рубців.

Дивитися більше про лазерному апараті SmatXide DOT

ЛІТЕРАТУРА

1. Загальна патологія людини. Керівництво для лікарів. Під ред. А.І. Струкова, В.В. Сєрова, Д.С. Саркісова: т. 2 - 2-е изд., - АМН СРСР. - М .: Медицина, 1990..

2. Диференціальна діагностика шкірних хвороб (керівництво для лікарів). Під ред. А.А. Студініцина. - М .: Медицина, 1983.

3. Шептий О. Фракційні лазерні технології: компроміс між ефективністю і безпекою. Естетична медицина 2009 року; 8 (4): 363-372.

4. Фісталь Н.М. Свідоцтво про реєстрацію авторським правом на твір «Універсальна ОЦІНОЧНА шкала рубців» №30219 від 14.09.2009.

5. Chwalek J, Goldberg DJ. Ablative skin resurfacing. CurrProbl Dermatol 2011 року; 42: 40-45.

6. Tierney EP, Hanke CW. Treatment of CO2 laser induced hypopigmentation with ablative fractionated laser resurfacing : case report and review of the literature. Drugs Dermatol

2010Nov; 9 (11): 1420-1426.

7. Naouri M, Atlan M, Perrodeau E, et al. Skin tightening induced by fractional CO2 laser treatment: Quantified assessment of variations in mechanical properties of the skin . J Cosmet Dermatol 2012 Sep; 11 (3): 201-216.

8. Забненкова О.В. Корекція атрофічних і рубцевих деформацій шкіри за допомогою гелю «Коллост». Естетична медицина 2007; 4: 481-488.

9. Hedelund L, Haak CS, Togsverd - Bo K, et al. Fractional CO2 laser resurfacing for atrophic acne scars: a randomized controlled trial with blinded response evaluation. Lasers Surg Med 2012Aug; 44 (6): 447-452.

10. Omi T, Kawana S, Sato S, et al. Fractional CO2 laser for the treatment of acne scars.J Cosmet Dermatol 2011Dec ; 10 (4): 294-300.

11. Scrimali L, Lomeo G, Nolfo C, et al. Treatment of hypertrophic scars and keloids with a fractional CO2 laser : a personal experience. J Cosmet Laser Ther 2010Oct; 12 (5): 218-221.

12. Huang L. A new modality for fractional CO2 laser resurfacing for acne scars in Asians . Lasers Med Sci 2012May; 22: 285-290.

13. Shamsaldeen O, Peterson JD, Goldman MP. The adverse events of deep fractional CO2: a retrospective study of 490 treatments in 374 patients. Lasers Surg Med 2011Aug; 43 (6): 453-456.

14. Lee JW, Kim BJ, Kim MN, Mun SK. The efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars : a simultaneous

split-face trial. Dermatol Surg 2011Jul; 37 (7): 931-938.и