Порівняння впливу фракційного CO2-лазера (модель SmartXide2 + V2LR) і вагінального крему Premarin на поліпшення сексуальної функції у жінок в менопаузі: рандомізоване контрольоване дослідження

автори:

Tahereh Eftekhar, Tahereh Forooghifar, Tahereh Khalili, Mamak Shariat, Fedyeh Haghollahi.

анотація

Вступ

Сексуальна дисфункція – складна проблема жінок у постменопаузі, поширеність якої становить 68-86%. Це дослідження було спрямоване на оцінку впливу фракційного CO2-лазера та вагінального крему на поліпшення сексуальної функції у жінок в період менопаузи.

Методи

Це клінічне дослідження проводилося в двох групах. Жінки в період постменопаузи були відібрані для дослідження випадковим чином і розділені на 2 групи: групу втручання (n = 25) і контрольну групу (n = 25). У групі втручання терапію СО2-лазером SmartXide2 + V2LR проводили щомісяця протягом трьох місяців, а в контрольній групі застосовували вагінальний крем Премарін (0,625 мг 3 рази на тиждень протягом 3 місяців). Індекс здоров'я піхви (VHI) і індекс жіночої сексуальної функції (FSFI) до лікування і через три місяці після лікування заносилися до анкети.

Результати

Ефект від лазерного лікування був вище, ніж у групи, де застосовувався вагінальний крем Premarin щодо посилення сексуального бажання, підвищення якості оргазмів, сексуального задоволення, зменшення болю під час сексуальних відносин і поліпшення загальної сексуальної функції (P <0,05).

Висновок

З'ясувалося, що фракційний CO2-лазер може бути більш ефективним, ніж гормональна терапія в поліпшенні сексуальної функції у жінок в період постменопаузи.

Джерело:

Вступ

Найбільш суперечливі дискусії щодо менопаузи пов'язані з припиненням менструального циклу після завершення функції народження дітей у жінки. Менопауза має короткострокові і середньострокові ефекти, серед яких вазомоторні розлади, симптоми нетримання сечі, атрофічний вагініт і сексуальні розлади, а також довгострокові ефекти, такі як остеопороз, серцеві та судинні порушення.

Проблеми в період менопаузи і тяжкість симптомів, що виникають в цей період, можуть істотно вплинути на сексуальну функцію жінок в постменопаузі.

Сексуальна дисфункція визначається як стійке чи повторюване зниження сексуального потягу, стійке чи повторюване зниження сексуальної стимуляції, виникнення болю під час статевого акту, а також нездатність досягти оргазму (див.2,3). Згідно з дослідженнями узятими з громадських баз даних, поширеність сексуальної дисфункції серед жінок в період менопаузи складає 68-86% (див.4). Гормональні зміни, особливо гіпоестрогенія, були зареєстровані більш, ніж у половини жінок в постменопаузі, для яких характерні різні симптоми у вигляді атрофії піхви, про що повідомляли 45% жінок в цьому періоді (див.5-7).

Сухість піхви, біль під час сексу, кровотеча під час статевого  контакту, свербіж, печіння, висипка на геніталіях, патологічна секреція, а також різні проблеми з сечовипусканням є симптомами цього захворювання (див.8,9). Тому необхідно приділяти більше уваги полегшенню цих симптомів, щоб поліпшити сексуальне здоров'я жінок в період постменопаузи.

Коли інші методи лікування неефективні, рекомендується лікування естрогенами місцевої дії при відсутності протипоказань (див.10). Але слід зазначити, що довгострокова інформація щодо безпеки гормональних препаратів недоступна (немає даних про застосування довше одного року) (див.11).

Рандомізоване порівняльне дослідження впливу пероральних стероїдів на статеву функцію у жінок в постменопаузі, які мали гістеректомію в анамнезі показало, що тільки естроген місцевого застосування покращує кровотік і усуває деякі сексуальні проблеми, але він неефективний для забезпечення сексуального задоволення. Системний естроген в меншій мірі впливає на статеву функцію (див.12,13).

Більш того, багато жінок через ризик побічних ефектів, таких як погіршення нетримання сечі, вважають за краще не використовувати гормональну терапію.

Було проведено кілька досліджень з вивчення впливу використання СО2-лазера на лікування вульвовагінальної атрофії (ВВА). Було показано, що фракційний лазер CO2 SmartXide2 + V2LR ефективний для лікування симптомів, пов'язаних з атрофією і призводить до значного поліпшення. Згідно з цими дослідженнями, CO2-лазер виявився ефективним при лікуванні жінок в період менопаузи і пацієнтів, у яких в анамнезі присутній рак грудей (див.15-20).

Однак в Ірані не проводилися дослідження щодо впливу лазера на поліпшення сексуальної функції у жінок в період постменопаузи. Таким чином, в цьому дослідженні порівнювався вплив фракційного CO2-лазера і вагінального крему на поліпшення сексуальної активності і сексуального задоволення жінок.

Матеріали та методи

Дизайн дослідження

Це дослідження – клінічне випробування, що порівнює 2 групи пацієнтів, яке проводилося в клініці з лікування тазових захворювань, – лікарні Імама Хомейні при Тегеранському університеті медичних наук. Досліджувана група – жінки в період постменопаузи, що надійшли в клініку.

Учасники дослідження

Учасниками дослідження були жінки в період менопаузи у віці від 45 до 65 років. Вони були сексуально активними, одностатевими і моногамними, і у них були симптоми VVA (сухість, подразнення, болючість або дизпарез піхви) з листопада 2017 по січень 2018 року.

Ми виключили з дослідження наступних пацієнтів: курців; тих, хто використовував будь-який тип місцевої або системної замісної гормональної терапії і вагінальні мастила протягом 6 місяців і протягом 30 днів до участі в дослідженні відповідно; тих, у кого були які-небудь гострі або хронічні інфекції сечовивідних шляхів, активні генітальні інфекції, стадія пролапсу II або більше на підставі обстеження по системі кількісного визначення пролапсу тазових органів (POP-Q); психічні розлади і невиявлені вагінальні кровотечі; а також тих, хто страждає гормональним дизбалансом або будь-яким серйозним захворюванням або хронічним захворюванням, яке може перешкодити дотриманню режиму дослідження.

Вибірка проводилася випадковим чином у 2 групах. Вибірки були випадковим чином розділені на 2 групи: втручання (n = 25) і контрольна група (n = 25). Розмір вибірки був розрахований на основі дослідження Сокіл і каррі в 2017 році. (См.6). Вони виявили значне поліпшення сексуальної функції у жінок в період менопаузи. FSFI через 12 тижнів використання фракційного CO2-лазера склав 20,1 ± 11,0 проти 11,5 ± 7,8 в контрольній групі. Таким чином, щоб продовжити оцінку з рівнем значимості 95%, потужністю 80% і втратою 15%, нам довелося вивчити 23 випадки в кожній групі.

На основі рандомізованих блоків розміром по 4 зразка (AABB, ABBA, ABAB, BBAA, BABA, BAAB і т. Д.). Перший зразок був віднесений до групи A, другий зразок був включений в групу A, третій і четвертий зразки були поміщені в групу B, і аналогічний випадковий поділ тривав у такому порядку, поки не були розділені всі 50 зразків. Лікуючий лікар і персонал не знали, до яких груп були віднесені пацієнтки; їм були присвоєні певні коди, які були повністю анонімні.

У групі втручання лазерна терапія CO2 проводилась щомісяця протягом 3 місяців, а в контрольній групі використовувався вагінальний крем Premarin (0,625 мг) з використанням третини аплікатора 3 ночі в тиждень протягом 3 місяців.

Контрольна група отримала серію з 3 процедур з використанням фракційної лазерної системи CO2 (SmartXide2, Monalisa Touch, DEKA, Флоренція, Італія) в амбулаторних умовах без знеболювання або анестезії. В цьому режимі налаштування пристрою наступні: потужність точки r 40 Вт, час витримки 1000 мкс, відстань між точками 1000 мкм, налаштування інтелектуального стека 1 для першої обробки і 3 для третьої обробки.

Кейдж для дзеркала вводили у вхідний отвір, а накінечник вводили у внутрішній край області лікування (до 11 см у вагінальному каналі). Було використано кілька крапель дитячого масла для більш зручного введення в порожнину піхви. Накінечник розташовувався в контакті зі стінкою піхви і обертався для подачі до 16 імпульсів на кожну позначку 1 см на глибину від 4 до 5 см. Обробка піхви проводилася за 2-3 проходження.

Процедура проводилася в амбулаторних умовах і не вимагала знеболювання чи анестезії. Пацієнтам рекомендувалося уникати статевого життя і використання тампонів протягом як мінімум 7 днів після лікування.

Збір інформації

Первинним результатом була оцінка змін FSFI через 12 тижнів після лікування в 2-х групах. Вторинним результатом була оцінка ДМС.

Інструментами збору даних в цьому дослідженні були анкети з демографічною інформацією (включаючи вік, індекс маси тіла [ІМТ], куріння, рівень освіти, кількість пологів, тип пологів, історія попередніх операцій на геніталіях, гістеректомія і проблеми з сексуальним життям) та інші анкети, які використовувалися. Анкета містить 8 пунктів вагінального дослідження. Ці 8 пунктів включають еластичність, тип і концентрацію виділень, PH, епітеліальний слиз і вологість, кожен з яких отримує оцінку від 1 до 3. У цілому мінімальний бал становить 3, максимальний – 24, відповідно, чим вищий бал, тим кращий вагінальний огляд. Був використаний наступний метод оцінки ВІГ (див.21). Вивчивши піхву, дослідники оцінили і пронумерували клінічні ознаки атрофії, заповнивши таблицю описової оцінки вагінального слизу:

• PH був оцінений лакмусовим папірцем, який тримали в піхві протягом 1 хвилини, а колір порівнювався із стандартизованими кольорами.
• Вологість / консистенцію рідини оцінювали, розміщуючи вагінальну рідину на чистому предметному склі для сортування.
• Шорсткість і еластичність оцінювали шляхом огляду та пальпації слизової оболонки піхви вказівним пальцем.
• Довжину піхви вимірювали вказівним пальцем і шпателем Ейрес від найвищої точки піхви до виходу з вульви. Середнє значення двох вимірів було прийнято за середню довжину.
• Цілісність епітелію оцінювали за наявністю петехій на стінці піхви після точкового натиснення вказівним пальцем.
• Васкуляризація оцінювалася за кольором піхви.

Товщина стінки піхви оцінювалася методом 2 балонів на ультразвуковому апараті Logic 500 MDGE. Вона була виміряна шляхом введення 2 стерильних катетерів Фолея № 18, один в піхву, а інший в анальний канал.

Сексуальна дисфункція оцінювалася з використанням перської версії шкали індексу жіночої сексуальної функції (FSFI), раніше перекладеної і затвердженої (див.21). Анкети FSFI і VIH заповнювалися на початку дослідження і в кінці 12 тижня.

FSFI - це опитувальник з 19 пунктів, розроблений як багатовимірний інструмент самозвіту для оцінки ключових параметрів сексуальної функції у жінок за останній місяць. Пункти шкали розділені на 6 областей, які включають бажання (2 питання), суб'єктивне збудження (4 питання), мастило (4 питання), оргазм (3 питання), задоволення (3 питання) і біль (3 питання). Лібідо (сексуальне бажання) або інтерес – це почуття, яке включає в себе бажання отримати сексуальний досвід, почуття сприйнятливості до сексуального ініціювання партнера, а також роздуми або фантазії про секс, збудження (бажання сексуальної активності з сексуальною стимуляцією), оргазм (щоб досягти оргазм після адекватного сексуального збудження і стимуляції) і біль в тазу або піхві під час будь-якої нормальної сексуальної стадії.

В анкеті FSFI, оскільки питання не рівноцінні між собою, бали питань в кожній області підсумовуються, а потім множаться на кількість факторів. Враховувалися показники області сексуального потягу (1-5), оргазм, мастило, біль (0-5) і сексуальне задоволення (5 або 0, 1). Нульовий бал означає, що протягом останніх 4 тижнів у учасника не було сексуальної активності.

Залежно від ваги доменів максимальна кількість балів для кожної області дорівнює 2 і становить 36 для загальної шкали. Граничні значення відносяться до сексуального бажання (3,3), сексуального оргазму (3,4), мастила (3,7), болю і задоволення (3,8), а для загальної шкали мінімальний бал дорівнює 28.

Загальний бал FSFI, рівний 36, являє собою суму всіх балів, отриманих в кожній з 6 областей. Чим вище оцінка, тим краща сексуальна функція. Оцінка нижче 27 вважалася граничним значенням для діагностики жіночої сексуальної дисфункції (див.21).

Пацієнти до втручання і через 12 тижнів були оцінені за допомогою опитувальників VHI і FSFI з точки зору їх реакції на лазер або вагінальний крем. Всі пацієнти пройшли оцінку VHIS і FSFI, проведену одним і тим самим гінекологом, який знає тип лікування, щоб уникнути варіабельності між спостерігачами.

Статистичний аналіз

Статистичний аналіз виконували з використанням програмного забезпечення SPSS (SPSS, версія 16, SPSS, Inc., Іллінойс, США). Дані відображаються у вигляді середнього арифметичного і геометричного ± стандартне відхилення (SD) числа (процентиль). За тестом Колмогорова-Смирнова розподіл всіх даних був нормальним. Для отримання первинних результатів і порівняння між двома групами використовувалися критерії хі-квадрат і t-критерій незалежних виборок. Для порівняння середніх змін VHI після втручання в кожній групі використовувався t-критерій парних виборок (значення P <0,05 вважалося значущим).

Отримані результати

Справжнє рандомізоване клінічне дослідження було проведено в клініці Валі-Аср в лікарні Імама Хомейні, Тегеран, в період з листопада 2017 року по січень 2018 року. У дослідженні взяли участь 60 жінок-кандидатів, які були розділені на групи втручання і контрольні групи. З них 10 суб'єктів були виключені через невідповідність критеріям включення. В цілому 50 пацієнток, які страждають симптомами менопаузи, були вивчені в 2 групах: втручання з фракційним CO2-лазером (n = 25) і застосування вагінального крему Premarin (n = 25) (див. Малюнок 1).

Пацієнти були обстежені до лікування і через 12 тижнів після останнього лікування. Всі 50 учасників завершили дослідження і зібрана інформація була включена в аналіз (див. Малюнок 1).

Учасники обох груп були зіставлені за віком, ІМТ і іншим вихідним параметрам (див. Таблицю 1). Середній вік в обох групах, які отримували терапію лазером і Premarin, становив 57 і 54,6 року, і, крім того, ІМТ становив 28,32 (± 4,6) і 28,06 (± 3,45) кг / м2 відповідно.

Згідно з t-критерієм незалежних виборок і критерієм хі-квадрат, не було значних відмінностей в демографічних характеристиках між двома групами (див. Таблицю 2).

Після лікування 4 домена FSFI, включаючи бажання (P <0,001), порушення функції (P = 0,016), сексуальне задоволення (P = 0,008) і біль при контакті (P = 0,007), показали значні відмінності між двома групами, але не спостерігалися істотні відмінності у виділенні мастила (P = 0,73) і оргазму (P = 0,99) в сексуальних відносинах між двома групами. Іншими словами, вплив лазера на бажання, оргазми, сексуальне задоволення, відчуття болю при сексуальних відносинах і загальну сексуальну функцію був більший, ніж в групі втручання Premarin (P <0,05) (див. Таблицю 3).

У 2 групах, які отримували лазер і Premarin, оцінка VHI не показала відмінностей до і в кінці лікування (P = 0,53). Але в кожній групі ДМС покращився після лікування. Іншими словами, ДМС в групах лазера і Premarin покращилися після лікування (див. Таблиці 3 і 4). В учасників не спостерігалося серйозних побічних ефектів. У жодній з груп не спостерігалося аномальної вагінальної кровотечі або виділень з піхви.

Обговорення

Результати цього дослідження показали, що існує значна різниця між сексуальною функцією в 2 групах: після терапії лазером або вагінальним кремом Premarin в області бажання, збудження, задоволення, болю і загальної сексуальної функції. Здається, що лазер мав більший ефект, ніж Premarin, але не було значної різниці в структурі мастила і якості оргазму в сексуальних відносинах. В цілому, обидва лікування лазером CO2 і Premarin поліпшили сексуальну функцію. Однак загальний ефект від лазерної терапії був краще, ніж від Premarin.  У кожній з груп ДМС покращився після лікування. Іншими словами, ДМС як в групі, що одержувала лікування лазером, так і в групі Premarin,  покращилася після лікування. У цьому дослідженні фракційне лікування CO2-лазером і Premarin були пов'язані з поліпшенням здоров'я піхви і полегшенням симптомів ВВА, але в групі лазера лікування призвело до поліпшення сексуальної функції у жінок в менопаузі. Дослідження Сальваторе і ін. показало, що лікування фракційним мікроаблятивним лазером СО2 покращує сексуальну функцію і задоволення у жінок в період постменопаузи з симптомами вульво-вагінальної атрофії (див.22). Крім того, Піераллі, І Пірсон та ін. припустили, що фракційний СО2-лазер SmartXide2 + V2LR є ефективним засобом лікування болю у жінок, які вижили після раку грудей з протипоказаннями до гормонального лікування (див.19,20). Крім того, результати дослідження, проведеного Едер, показали, що терапія лазером CO2 для жінок в період постменопаузи може вважатися ефективним терапевтичним вибором, що забезпечує полегшення симптомів, вже виявлених після одного лікування лазером (див.23). Це дослідження узгоджується з результатами інших досліджень (див. 19,20,22,23,25). Також, як і в інших дослідженнях у жінок в період постменопаузи, (див.22,23,24,25) клінічні дані підтверджують доцільність використання імпульсних СО2-лазерів в лікуванні сексуальної дисфункції (див.25).

Сіліквіні і співавтори припускають, що лікування лазером CO2 викликає значне і довгострокове поліпшення симптомів ДМС (див.26). Вплив лазерних хвиль на тканину піхви призводить до омолодження вагінальних клітин і їх стимуляції до вироблення колагену, – речовини, необхідної для здоров'я вагінальних клітин (см.27). Він також використовується для поліпшення стану шкіри репродуктивної системи і слизових оболонок у жінок зі склеротичними утвореннями (див.28,29).

У цьому дослідженні повідомлялося про поліпшення показників VHI в 2 групах лікування жінок у період менопаузи, які пройшли 3 сеансу вагінального лікування фракційним лазером CO2. Викликана теплом термічна регенерація з відкладенням нового колагену покращує якість тканин вагінального каналу, в той час як абляція зовнішніх статевих губ призводить до регенерації тканини (див.30). «Доступні клінічні дослідження не показують переконливих даних щодо ефективності лазера для лікування атрофії піхви або нетримання сечі» (див.31).

Але дані клінічних випробувань лазерної терапії VVA припускають, що це безпечно і без значних побічних ефектів. Таким чином, вони припустили, що це найкращий вибір лікування для жінок, які не можуть або не хочуть лікуватися за допомогою гормональної терапії (див.32).

Згідно з результатами цього дослідження, лазер може бути використаний для поліпшення сексуальної функції жінок в менопаузі. Однак, з огляду на більш високі витрати на лазер в порівнянні з Premarin,  рекомендується використовувати лазерну терапію як терапевтичний метод при протипоказаннях до застосування естрогенів.

Основним обмеженням даного дослідження була невелика і обмежена кількість учасників у кожній групі. Крім того, оскільки дослідження проводилося на азіатських жінках з сексуальною дисфункцією, воно може не відповідати для жінок інших національностей або для жінок, у яких менш тривожні симптоми. Отже, необхідні подальші дослідження з більшою вибіркою жінок представників інших національностей та при інших тривожних симптомах. Сильною стороною цього дослідження є його перспективний дизайн і те, як вивчалися ефекти лікування після початкового лікування тривалістю 3 місяці.

В цілому, дане дослідження припускає потенційно важливе застосування лікування лазером CO2 сексуальної функції.

Етичні міркування

Рада з етики Тегеранського університету медичних наук з кодовим номером (IR.TUMS.IKHC.REC.1396.2552) схвалила це клінічне випробування (ідентифікатор: IRCT20160916029835N3; https://www.irct.ir/trial/23883). Інформована згода була отримана від усіх учасників. Їм повідомили, що участь включала втручання, тазове і клінічне обстеження, а також трансвагінальне ультразвукове дослідження. Була описана мета дослідження і оцінено бажання брати участь.

Конфлікт інтересів

Автори оголосили, що немає ніяких конфліктів інтересів.

Підтвердження

Ця стаття являє собою витяг із дисертацію, виконаної в Тегеранському університеті медичних наук і автори висловлюють подяку і вдячність клініці урогінекології за їх люб'язне співпрацю в проекті.

Згадки:

1. Lobo RA, Kelsey J, Marcus R, editors. Menopause: Biology and Pathobiology. San Francisco: Academic Press; 2000.
2. Nappi RE, Lachowsky M. Menopause and sexuality: prevalence of symptoms and impact on quality of life. Maturitas. 2009 року; 63 (2): 138-41. doi: 10.1016 / j.maturitas.2009.03.021. [PubMed]
3. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D, Fourcroy J. et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol. 2000; 163 (3): 888-93. doi: 10.1016 / s0022-5347 (05) 67828-7. [PubMed]
4. Addis IB, Van Den Eeden SK, Wassel-Fyr CL, Vittinghoff E, Brown JS, Thom DH. Sexual activity and function in middle-aged and older women. Obstet Gynecol. 2006; 107 (4): 755-64. doi: 10.1097 / 01.AOG.0000202398.27428.e2. [PubMed] [PMC free article]
5. Naumova I, Castelo-Branco C. Current treatment options for postmenopausal vaginal atrophy. Int J Womens Health. 2018; 10: 387-395. doi: 10.2147 / IJWH.S158913. [PubMed] [PMC free article]
6. Sokol ER, Karram MM. Use of a novel fractional CO2 laser for the treatment of genitourinary syndrome of menopause: 1-year outcomes. Menopause. 2017; 24 (7): 810-814. doi: 10.1097 / GME.0000000000000839. [PubMed]
7. Nappi RE, Kokot-Kierepa M. Women's voices in the menopause: results from an international survey on vaginal atrophy. Maturitas. 2010 року; 67 (3): 233-8. doi: 10.1016 / j.maturitas.2010.08.001. [PubMed]
8. Stika CS. Atrophic vaginitis. Dermatol Ther. 2010 року; 23 (5): 514-22. doi: 10.1111 / j.1529-8019.2010.01354.x. [PubMed]
9. American Menopause Society. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy діє до: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2013; 20 (9): 888-902. doi: 10.1097 / GME.0b013e3182a122c2. [PubMed]
10. Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Meyer K. et al. Definitions of women's sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2003; 24 (4): 221-9. doi: 10.3109 / 01674820309074686. [PubMed]
11. Calleja-Agius J, Brincat MP. Urogenital atrophy. Climacteric. 2009 року; 12 (4): 279-85. doi: 10.1080 / 13697130902814751. [PubMed]
12. Long CY. A randomized comparative study of the effects of oral and topical estrogen therapy on the vaginal vascularization and sexual function in hysterectomized postmenopausal women. Menopause. 2006; 13 (5): 737-43. doi: 10.1097 / 01.gme.0000227401.98933.0b. [PubMed]
13. Goldstein I. Practical aspects in the management of vaginal atrophy and sexual dysfunction in perimenopausal and postmenopausal women. J Sex Med. 2005; 2 (Suppl 3): 154-65. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2005.00131.x. [PubMed]
14. Steinauer JE, Waetjen LE, Vittinghoff E, Subak LL, Hulley SB, Grady D. et al. Postmenopausal hormone therapy: does it cause incontinence? Obstet Gynecol. 2005; 106 (5 Pt 1): 940-945. doi: 10.1097 / 01.AOG.0000180394.08406.15. [PubMed] [PMC free article]
15. Salvatore S, Nappi RE, Parma M, Chionna R, Lagona F, Zerbinati N. et al. Sexual function after fractional microablative CO2 laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric. 2015; 18 (2): 219-25. doi: 10.3109 / 13697137.2014.975197. [PubMed]
16. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, Calligaro A, Ferrero S, Origoni M. et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014; 17 (4): 363-369. doi: 10.3109 / 13697137.2014.899347. [PubMed]
17. Salvatore S, Maggiore ULR, Origoni M, Parma M, Quaranta L, Sileo F. et al. Microablative fractional CO2 laser improves dyspareunia related to vulvovaginal atrophy: a pilot study. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2014; 6 (3): 150-6.
18. Perino A, Calligaro A, Forlani F, Tiberio C, Cucinella G, Svelato A. et al. Vulvo-vaginal atrophy: A new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas. 2015; 80 (3): 296-301. doi: 10.1016 / j.maturitas.2014.12.006. [PubMed]
19. Pieralli A, Fallani MG, Becorpi A, Bianchi C, Corioni S, Longinotti M. et al. Fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy (VVA) dyspareunia relief in breast cancer survivors. Arch Gynecol Obstet. 2016 року; 294 (4): 841-6. doi: 10.1007 / s00404-016-4118-6. [PubMed]
20. Pearson A, Booker A, Tio M, Marx G. Vaginal CO2 laser for the treatment of vulvovaginal atrophy in women with breast cancer: LAAVA pilot study. Breast Cancer Res Treat. 2019; 178 (1): 135-140. doi: 10.1007 / s10549-019-05384-9. [PubMed]
21. Fakhri A, Pakpour AH, Burri A, Morshedi H, Zeidi IM. The Female Sexual Function Index: translation and validation of an Iranian version. J Sex Med. 2012; 9 (2): 514-23. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2011.02553.x. [PubMed]
22. Salvatore S, Nappi RE, Parma M, Chionna R, Lagona F, Zerbinati N. et al. Sexual function after fractional microablative CO 2 laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric. 2015; 18: 219-225. [PubMed]
23. Eder SE. Early effect of fractional CO2 laser treatment in Post-menopausal women with vaginal atrophy. Laser Ther. 2018; 27 (1): 41-47. doi: 10.5978 / islsm.18-OR-04. [PubMed] [PMC free article]
24. Salvatore S, Athanasiou S, Candiani M. The use of pulsed CO2 lasers for the treatment of vulvovaginal atrophy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015; 27 (6): 504-8. doi: 10.1097 / GCO.0000000000000230. [PubMed]
25. Siliquini GP, Tuninetti V, Bounous VE, Bert F, Biglia N. Fractional CO2 laser therapy: a new challenge for vulvovaginal atrophy in postmenopausal women. Climacteric. 2017; 20 (4): 379-384. doi: 10.1080 / 13697137.2017.1319815. [PubMed]
26. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004; 34 (5): 426-438. doi: 10.1002 / lsm.20048. [PubMed]
27. Peterson CM, Lane JE, Ratz JL. Successful carbon dioxide laser therapy for refractory anogenital lichen sclerosus. Dermatol Surg. 2004; 30 (8): 1148-51. doi: 10.1111 / j.1524-4725.2004.30343.x. [PubMed]
28. Lee A, Lim A, Fischer G. Fractional carbon dioxide laser in recalcitrant vulval lichen sclerosus. Australas J Dermatol. 2016 року; 57 (1): 39-43. doi: 10.1111 / ajd.12305. [PubMed]
29. Arroyo C. Fractional CO2 laser treatment for vulvovaginal atrophy symptoms and vaginal rejuvenation in perimenopausal women. Int J Womens Health. 2017; 9: 591-595. doi: 10.2147 / IJWH.S136857. [PubMed] [PMC free article]
30. Preti M, Vieira-Baptista P, Digesu GA, Bretschneider CE, Damaser M, Demirkesen.
31. O O. et al. The clinical role of LASER for vulvar and vaginal treatments in gynecology and female urology: An ICS / ISSVD best practice consensus document. J Low Genit Tract Dis. 2019; 23 (2): 151-160. doi: 10.1097 / LGT.0000000000000462. [PubMed] [PMC free article]
32. Gambacciani M, Palacios S. Laser therapy for the restoration of vaginal function. Maturitas. 2017; 99: 10-5. doi: 10.1016 / j.maturitas.2017.01.012. [PubMed]