Лазерне видалення шрамів: результати клінічних досліджень

Вводные для исследования Лазерное удаление шрамов.

Ашраф Бадави, доктор медицины,^1'2  Мохамед А. Томе, доктор медицины,³ Абеер Аттейя, доктор медицины, к.м.н., ² Невине Сами, доктор медицины, к.м.н., ² и Иман А. Л. Морси, доктор медицины ⁴

1Кафедра дерматологии и Аллергологии, Медицинский центр им. Альберта Сент-Георгий, Университет Сегеда, Венгрия

 2Отделение дерматологии, Национальный университет лазерных технологий, Университет Каира, Египет.

 3Кафедра дерматологии, медицинский факультет, Университет Аль Ребата, Хартум, Судан

 4Кафедра дерматологии, медицинский факультет, Университет Александрии, Египет

Тёмная кожа представляет собой объект, который сложно поддаётся лазерной терапии. Возможности лечения ограничиваются высоким уровнем риска пигментационных осложнений, включая гипо- и гиперпигментацию. Особенно актуальной вероятность данных осложнений становится, когда лазерное удаление шрамов проводиться на больших участках кожи с атрофическими шрамами.

 

Современные методы уменьшения следов от шрамов включают в себя традиционную аблятивную обработку лазером на эрбиуме и двуокиси углерода (CO₂), а также неаблятивное и аблятивное фракционное восстановление кожи при помощи углекислых, эрбий-алюмоиттриево-гранатных (Er:YAG) и эрбий-хром-иттрий-скандий-галлиевых (Er:YSGG) лазеров [1-8].

Такое воздействие может оказаться слишком агрессивным для пациентов с кожей IV типа и пациентов и совершенно недопустимы для пациентов с кожей V-VI типов, при условии отсутствия значительного количества предварительных и постоперационных мероприятий, улучшающих состояние кожи и снижающих риск гиперпигментации.

 

Использование традиционных аблятивных углекислых лазеров во время процедуры лазерное удаление шрамов на коже продемонстрировало вероятность возникновения гиперпигментации на уровне 20-30% для кожи III по Фитцпатрику и на уровне 100% для кожи IV типа в случаях, когда для пациентов не проводилась предтерапевтическая профилактика [9-11]. 

Более того, 19% пациентов, прошедших традиционную терапию по восстановлению кожи, столкнулись с симптомами гипопигментации различной степени выраженности.

Недавнее исследование касательно лечения шрамов от акне при помощи фракционного YAG лазера, легированного эрбием, показало, что частота случаев поствоспалительной гиперпигментации (ПВГП) составила 50% у 15 пациентов с кожей IV-VI типов[12].

 

При использовании Nd:YAG лазера Synchro FT (с иттрий-алюминиевым кристаллом, легированным неодимом) с длиной волны 1,064 нм, при ультракороткой длине импульса и длительности в 300-500 микросекунд, на участке кожи, площадью 5 мм2 и с частотой 5- 10 Гц, возникает возможность сфокусировать нагрев на сосочковом и сетчатом слоях кожи. 

Исследование показало, что ультракоротковолновой Nd:YAG лазер с длиной волны 1,064 нм  способен стимулировать синтез коллагена [13].

Так же приемлемым является факт того, что лазерное удаление шрамов с помощью умеренной терапии ультракоротковолновым Nd:YAG лазером с длиной волны 1,064 нм  позволяет существенно снизить выраженность шрамов путём стимуляции образования коллагена и, как следствие, повышения гладкости кожи.

 

Лазерное удаление шрамов: цели исследования

 

Основными целями исследования «Лазерное удаление шрамов» с использованием ретроспективной методики было определение уровня безопасности и эффективности уникального режима работы лазера при снижении признаков атрофических шрамов, текстурных изменений кожи и вторичной ПВГП, являющейся следствием акне, на тёмной коже. 

Дополнительной целью исследования было проведение оценки частоты возникновения ПВГП, как осложнения после лазерной терапии.

 

Программа и методы исследования

 

Данное ретроспективное исследование предназначалось для оценки безопасности и эффективности использования ультракоротковолнового Nd:YAG лазера с длиной волны 1,064 нм.

Терапевтические сеансы для 22 пациентов проводились в Национальном институте лазерных технологий, секции дерматологии при Каирском университете, Египет и в госпитале им. Сахерун в Хартуме, Судан.

Распределение кожи по типам было следующим: III тип (n = 2), IV тип (n = 4), V тип (n = 14), VI тип (n = 2), у всех пациентов наблюдались признаки атрофических шрамов, как осложнения после акне. В статистику исследования вошли все пациенты, прошедшие терапию в период между февралём и июлем 2008.

 

Лазерное удаление шрамов проводилось при длительности импульса в 300-500 микросекунд, плотностью 14-16 Дж/кв. см и частотой 5-7 Гц. Во время сеанса излучатель удерживали на расстоянии 1-2 см от поверхности кожи (приблизительно на расстоянии толщины указательного пальца). Сеансы терапии проводились без поверхностной анестезии.

До и после проведения терапии пациентам не проводились какие-либо профилактические мероприятия по предупреждению осложнений лазерного вмешательства в виде ПВГП. В среднем, каждый пациент прошел шесть сеансов терапии (минимум - 5, максимум - 7).

Среднее значение интервала между сеансами терапии составило 24,5 дня в диапазоне от 18,7 до 33,0 дней.

Пост-терапевтические снимки были сделаны, в среднем, спустя 9 месяцев со дня последнего сеанса (в диапазоне от 3 до 10 месяцев). Возраст пациентов варьировал от 18 до 47 лет, средний возраст: 28,6 лет.

Среднее число импульсов за сеанс составило 11,700 в диапазоне от 8,000 до 13,900. Колебания частоты импульсов у различных пациентов зависело от площади пораженной поверхности, а не от предписаний по диагнозу. Параметры лечебного воздействия для каждого из пациентов указаны в Таблице

Таблица 1. Параметры лечебного воздействия и время повторного осмотра

Пациент	Возраст	К-во импульсов	К-во сеансов	Паузы между сеансами (дни)	Срок повторного осмотра
1	25	10,000	6	20,2	9
2	22	11,500	5	21	3
3	36	12,400	7	22,5	9
4	26	11,800	7	31	9
5	29	13,400	7	23	8
6	42	10,000	5	24,2	9
7	24	10,400	7	23,2	8
8	27	12,000	7	26,8	9
9	22	13,700	6	18,7	10
10	29	11,800	6	22	10
11	23	12,000	6	23,1	9
12	40	10,200	5	29	10
13	28	15,000	6	22,6	9
14	18	12,500	6	20,6	9
15	21	12,000	6	22,2	10
16	25	13,800	7	27,3	9
17	30	13,900	5	21,7	9
18	26	8,600	6	28,6	9
19	31	9,700	5	21	10
20	27	12,400	5	26,7	10
21	32	12,300	6	30,7	9
22	47	8,000	6	33	9
Среднее	28,64	11,700	6	24,5	9

 

Лазерное удаление шрамов проходило более эффективно, если предварительно кожу обрабатывали методом микродермабразии (МДА) во время всего периода, в течение которого пациент проходил терапию ультракоротковолновым Nd:YAG лазером с длиной волны 1,064 нм. МДА проводилась за 10 сеансов, с интервалом в 7-10 дней между каждым из них.

Минимальный промежуток между МДА и лазерными процедурами составлял 3 дня.

После МДА, вся поверхность лица обрабатывалась ультракоротковолновым Nd:YAG лазером с длиной волны 1,064 нм. Никаких дополнительных мероприятий на участках размещения атрофических шрамов не проводилось.

Излучатель размещался на расстоянии 1-2 см от лица и перемещался над поверхностью кожи с постоянной скорости для создания равномерного нагрева и эритемы на обрабатываемом участке перед перемещением дальше.

Каждый обрабатываемый участок представлял собой квадрат, площадью приблизительно 5 см². Общее и среднее значение импульсов на сеанс и общее количество сеансов, проведённых для каждого конкретного пациента, указаны в Таблице 1.

 

Улучшения по состоянию шрамов, текстуры кожи и пигментации

 

Рисунок. 1. Срединные значения улучшений по состоянию шрамов (2), текстуры кожи (2,3) и пигментации (2), основанные на слепом методе оценки фотоснимков при участии трёх экспертов. 

Коробочная диаграмма демонстрирует 25-й процентиль и 75-й процентиль с размещением 50%-ной линии на медиане. Верхние и нижние концы вертикальных линий показывают значение минимума и максимума оценки соответственно.

 

Трём независимым экспертам-терапевтам (двум дерматологам и одному пластическому хирургу) было предложено определить снимки, которые можно было бы отнести к этапу до проведения лазерной терапии и после неё. Снимки предлагались для экспертизы в случайном порядке.

После указания времени фиксации пациента на снимке, экспертам предложили оценить степень улучшения состояния шрамированных участков, текстуру кожи и степень ПВГП при помощи четырёхбальной шкалы (0 = <25%, 1 = 25-50%, 2 = 51-­75%, 3 = 76-100%).

Любой симптом, не применимый к конкретному пациенту, отмечался как N/A (отсутствующий). Средний показатель улучшения рассчитывался на основании оценок от трёх экспертов.

В случае, когда фотографию, сделанную до начала терапии, классифицировали как пост-терапевтическую (только в одном из случаев) в расчёте среднего значения была использована отрицательная величина степени ухудшения, зафиксированная экспертом. 

Данная процедура была проведена для того, чтобы исключить подозрения о предубеждённости исследователей при анализе данных.

 

Кожу пациентов также осматривали на предмет признаков эритемы, отёчности, пурпуры, наличие волдырей, образование корки, гипо- и гиперпигментацию, и усиление шрамов.

Также пациентам необходимо было ответить, наблюдали ли они у себя какие-либо побочные симптомы из списка вышеупомянутых или любые другие, которые можно было бы отнести к негативным, между визитами к врачу.

 

Статистический анализ

Лазерное удаление шрамов было подвержено статистическому анализу, который осуществлялся при помощи статистического набора Minitab, версия 15.1.20.0 (Minitab, Inc., State College, PA).

Для подтверждения статистических закономерностей использовался двухсторонний критерий знаковых рангов Уилкоксона по одному образцу, значения коэффициента P <0,05 считались статистически значимыми.

Дополнительно высчитывались средние значения и распределение значений, результаты были представлены в виде коробчатой диаграммы. Также был высчитан коэффициент каппа при анализе согласованности [14,15], который позволил измерять достоверность результатов, полученных от разных экспертов, оценивавших снимки пациентов до и после терапии.

Слепая оценка фотоснимков областей, где было лазерное удаление шрамов. Двое экспертов правильно идентифицировали все фотографии (22/22). Третий эксперт неправильно определил одну пару фотографий (до и после прохождения терапии), а также не смог определиться с классификацией ещё одной пары снимков в связи с неудовлетворительным качеством фотографий (20/22).

Эксперты продемонстрировали высокий уровень единогласности (значение единогласия, коэффициент каппа = 0,88) при определении фотографий, датируемых периодами до и после прохождения терапии (коэффициент каппа: низкий <0,20, достаточный 0,21-0,40, умеренный 0,41-0,60, хороший 0,61-­0,80, и отличный 0,81-1,00).

 

Из 66 возможных просмотров пар фотографий в каждой из категорий оценки (22 пары снимков, оценённые тремя терапевтами), одна пара снимков была отмечена экспертом как недостаточная по качеству для проведения оценки.

Кроме этого, четыре снимка были исключены из оценки степени шрамированости, а ещё пять снимков не прошли оценку по параметру пигментации. Фотографии исключили из оценки из-за недостаточной резкости, нарушения цветового баланса и/или освещённости.

 

Средние значения клинических и статистических результатов слепой оценки фотоснимков составили 2 балла по отношению к уменьшению площади шрамов, 2,3 – в текстуре кожных покровов и 2 – для пигментации (P < 0,001). Рисунок 1 демонстрирует срединное значение наблюдаемых улучшений и дисперсию изначальных данных для каждого из трёх параметров (шкала от 0 до 3).

 

На рисунке 2 продемонстрированы снимки с лицами семи различных пациентов как до терапии, так и во время окончательного осмотра, которое было осуществлено после процедуры «лазерное удаление шрамов». Характеристики пациентов, а также схемы их лечения можно найти в Таблице 1.

У всех пациентов в течение 2 часов после применения лазера наблюдались проходящие слабовыраженные отёчность и эритема.

Не было отмечено никаких непроходящих или постоянных осложнений в виде волдырей, образования корки, пурпуры, шрамов, проходящей или постоянной гипер- и гипопигментации.

За время лечения в рамках данного исследования, после него и до окончания периода наблюдения за пациентами ни один из них не отметил никаких побочных эффектов от терапии.

Обсуждение

Ретроспективный фотографический анализ 22 случаев в рамках данного исследования действительно указывает на то, что использование ультракоротковолнового Nd:YAG лазера с длиной волны 1,064 нм может являться целесообразным инструментом терапевтического воздействия, способного улучшать текстуру кожи, уменьшать признаки шрамов и ПВГП, вызванной акне, на тёмной коже.

Слепая оценка фотоснимков, проведённая тремя независимыми терапевтами, показала, что лазерное удаление шрамов в количестве шести последовательных сеансов терапии, с периодом в 24,5 дней в среднем, приводят к получению клинически и статистически значимых улучшений проявившихся в уменьшении выраженности шрамов, улучшении текстуры кожи и снижении ПВГП у пациентов с кожей III-VI типов.

Среди экспертов, проводивших оценку по снимкам, наблюдалась высокая единогласность мнений.

Достойно упоминания и то, что (1) низкоинвазивные сеансы терапии с использованием ультракоротковолнового Nd:YAG лазера с длиной волны 1,064 нм снизили выраженность существующей ПВГП, вызванной шрамами от акне; (2) не привели к усилению ПВГП; (3) не потребовали дополнительных пред- и пост-терапевтических мероприятий по контролю степени ПВГП у пациентов с тёмной кожи; (4) не потребовали анестезии.

Процент пациентов с кожей IV и V типов, среди всех, принявших участие в исследовании лечения атрофических шрамов, был достаточно ограничен по сравнению с кожей более светлых оттенков в связи с более частыми жалобами последних на изменения пигментации [1-3].

Даже при условии использования гидрохинона при подготовке к терапии и в пост-терапевтический период, результаты одного недавно опубликованного исследования показали, что при лечении 15 пациентов с кожей IV-VI типов и шрамами от акне с привлечением YAG лазера, легированный эрбием, ПВГП проявлялась в 50% случаев [12].

В том же исследовании, было заявлено об усилении болевых ощущений при прохождении процедур от первой к восьмому сеансу у пациентов с кожей IV-VI типов.

 

Лазерное удаление шрамов имеет единственную проблему, возникшую в данном ретроспективном исследовании, стало недостаточное качество фотографий пациентов. В результате, несколько фотографий были исключены при анализе данных.

Вторым недостатком стало то, что обрабатываемые данные фиксировали только общее значение улучшений, без сопутствующей оценки степени и типа шрамов во время терапии и на момент повторного осмотра. Данный факт связан с отсутствием фотографий высокого качества, а также недостаточной их стандартизации.

В будущих исследованиях, необходимо будет использовать снимки в высоком разрешении (снятые при помощи макрообъектива и без вспышки [7] или объёмного оптического профилировщика) для оценки степени тяжести и типов шрамов [6,8]. И последнее, важным видится сбор данных, в дополнение к экспертной оценке, о том, насколько пациенты остаются довольными проведённым лечением.

 

Теоретической основой сочетания МДА с лазерной терапией является уменьшение толщины рогового слоя кожи, что, в свою очередь, позволяет большему количеству излучения попадать на сосочковый слой.

При этом, процедуры МДА, проводимые перед началом сеанса лазерной терапии, были слабыми по интенсивности для предупреждения возникновения дискомфорта или осложнений от глубокого протирания поверхностного слоя дермы [16].

Консервативные способы осуществления МДА, применяемые в данном исследовании, показали свою неэффективность, когда проводилось лазерное удаление шрамов от акне и ПВГП, а также не были признанными как влияющие на наблюдаемое улучшение состояния кожи пациентов [17-19].

Тем не менее, отдельные исследования состояния кожи лица могут потребоваться для выявления целесообразности применения МДА, а также её эффективности в сочетании с лазерной терапией.

В предыдущих исследованиях тепария с использованием ультракоротковолнового Nd:YAG лазера с длиной волны 1,064 нм продемонстрировала способность стимулировать выработку коллагена [13] и снижать степень тяжести шрамов [20]. Но при этом никакой оценки вторичного улучшения текстуры и пигментации кожи не проводилось.

Мы предполагаем, что действие ультракоротковолнового Nd:YAG лазера вызывает параллельно два положительных эффекта в виде стимулирования выработки коллагена и ускорения депигментации кожи.

Первый механизм включает отдельные сценарии повреждения клеток, вызванные непосредственной подачей гемоглобина, меланина и воды во время каждого из импульсов, а также общего термического эффекта, получаемого от совокупности подаваемых на обрабатываемый участок импульсов.

В результате этого, повреждения, вызываемые непосредственным поглощением и удерживанием в течение какого-то периода повышенной температуры, запускают механизм заживления, усиливая выделение коллагена и лазерное удаление шрамов усиливается в своей эффективности [21,22].

Nd:YAG поглощается меланином и гемоглобином и этот механизм уже успешно эксплуатируется в косметологии для лечения сосудистых проблем и удаления нежелательных волос. Лазерное удаление шрамов имеет длительность импульса 10-­100 миллисекунд, что в 30-300 раз превышает длительность импульса, которая применялась в данном исследовании.

Малая длительность импульса данной ультракоротковолновой терапии не влияла на характеристики абсорбции хромофором. За такое незначительное время энергия лазера лучше поглощается тонкими структурами кожи при каждом импульсе, следовательно, более выборочно влияя на микроциркуляторные части сосочкового слоя кожи и меланоциты кожи, при этом не повреждая эпидермис и крупные сосуды.

 

Второй механизм воздействия обеспечивается накопительным нагревом. Лазер использует точку в 5 мм, пульсирующую с частотой 5-10 Гц для подачи значительного количества энергии при помощи относительно кратких вспышек на ограниченную площадь обрабатываемой кожи.

Тепло передаётся окружающим тканям для формирования совокупного значения нагрева при каждом из сеансов терапии. Величина нагрева представляет собой общее количество энергии, поданное на единицу площади за единицу времени.

Лазерное удаление шрамов имеет цель лечения – это подача достаточного количества тепла, которое бы не успевало отводиться телом. По этой причине, не рекомендуется охлаждать кожу во время лазерной терапии. 

Накопление тепла происходит постепенно и не выборочно за счёт распространения энергии, поэтому о направленном воздействии на какие-либо ткани речь не идёт. Это позволяет говорить о безопасности терапии даже для пациентов с кожей VI типа.

 

Выводы

 

Предварительные данные, полученные при помощи данного ретроспективного исследования, подтверждают, что применение ультракоротковолнового Nd:YAG лазера с длиной волны 1,064 нм, является безопасным и эффективным при терапии атрофических шрамов у пациентов с тёмной кожей, основываясь на клинически и статистически значимые результаты во время лазерного удаления шрамов, указывающие на снижение риска пигментационных осложнений.

Это позволяет установить новый стандарт обслуживания и предоставления первичного лечения для пациентов с высоким риском возникновения пигментационных осложнений. 

Последующие исследования с использованием исключительно ультракоротковолнового Nd:YAG лазера требуются для более детальной оценки результатов проводимого лечения, включая определение необходимых сеансов терапии, так же, как и определения целевых параметров, влияющих на улучшение состояние шрамированных участков кожи с различными степенью тяжести и видами повреждений.

Кроме этого, могут потребоваться рандомизированные исследования для демонстрации терапевтического эффекта и снижения ПВГП в сравнении с контрольными группами, не проходившими лечение или проходившими его с использованием альтернативных методик.

Благодарности 

Авторы хотели бы выразить благодарность за сотрудничество и поддержку со стороны доктора Брайена С. Бисмана, доктора медицины, и Айса Ноянер-Терли, доктора стоматологических наук, магистр здравоохранения.

Исследователь по вопросам клинического развития, за предоставленную рецензию данной статьи, ценные выводы и комментарии, которые значительным образом позволили улучшить данную статью «Лазерное удаление шрамов».