Вагінальне омолодження (консультація гінеколога)

Марашкін Юрій Кузьмич, гінеколог, лікар вищої категорії Центру лазерної косметології SONO

В останні роки відзначається зростання інтересу до естетичної гінекології, в тому числі і до омолоджуючих процедур інтимної зони. Проблеми в гінекології існували завжди, однак обговорювали їх не часто. Ці проблеми можна розділити на дві групи. Перша – симптоми атрофії піхви, що виявляються в період менопаузи, а інша – зміни після пологів, зокрема травматичні, коли з'являються розтягування вагінальної стінки, деформація піхви, знижується чутливість, виникає больовий синдром та інше.

Найбільш поширені скарги і симптоми вагінальної атрофії включають сухість, діаспорян і відчуття печіння, виділення і біль.

Диспареунія – біль в геніталіях, який відчувається безпосередньо до, під час або після статевого акту.

Всі ці зміни ведуть до проблем в сексуальних відносинах, загалом у спілкуванні і як наслідок – психоемоційний стрес. Під час статевого збудження жінка може відчувати:

• недостатність м'язового тонусу піхви;
• зниження власної чутливості і чутливості партнера;
• тенденцію до диспареунії;
• атрофічний вульвовагініт;
• нетримання сечі (в окремих випадках).

Термінологія, встановлена ВООЗ

Згідно Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) природна менопауза – це закінчення менструації (аменорея) назавжди, що пов'язано з втратою оваріальної функції, діагноз якої ретроспективно ставиться через 12 послідовних місяців аменореї, яка не має інших фізіологічних або патологічних причин. У різних жінок менопауза починається в різний віковий період, але в середньому це трапляється в 50 років.

Передчасна, або рання менопауза починається у жінок до 40 років, що може бути пов'язано як з природними, так і з набутими причинами. Симптоми менопаузи виникають при зниженні рівня естрогенів.

Викликана менопауза – це кінець менструації внаслідок хірургічного видалення одного або обох яєчників (з або без гістеректомії, що включає видалення матки) або придушення оваріальной функції лікарськими препаратами (хіміотерапія, радіотерапія, прийом протиракових препаратів). Термін постменопауза відноситься до періоду, що настає за останньою менструацією незалежно від того, природна це менопауза чи викликана.

Термін передменопауза відноситься до періоду, що передував менопаузі і аж до першого року після останнього менструального періоду.

До списку визначень, встановлених і визнаних ВООЗ на міжнародному рівні в 1990 році Міжнародне товариство менопаузи (МОМ) в 1999 році додало термін клімакс, який визначає фазу в житті жінки, що є перехідним етапом від дітородних до недітородних років і, таким чином, він включає передменопаузу і охоплює більш тривалий період до і після постменопаузи.

Вагінальна атрофія

Вагінальна атрофія широко поширена серед жіночого населення, особливо в період клімаксу. Стінки піхви стають більш тонкими, менш еластичними і не стійкими до травмування. Ці зміни супроводжуються симптомами, які можуть спричиняти незручності і занепокоєння, психоемоційне напруження, оскільки негативно впливають на нормальне сексуальне життя.

Найбільш поширеними симптомами порушення менструального циклу в період передменопаузи є вазомоторні дисфункції, зазвичай пов'язані з падінням рівня естрогенів. Дані симптоми короткострокові, зникають після припинення вироблення естрогену.

Постменопауза на більш пізніх етапах може супроводжуватися сечостатевими порушеннями (подразнення піхви з зудом, пекучим болем, сухість, діаспорян). Ці проблеми пов'язані з вульво-вагінальною атрофією і порушенням сечовипускання і відносять їх до середньострокових.

Зменшення рівня естрогенів асоціюється з менопаузою і тісно пов'язане з морфологічними змінами епітелію слизової оболонки піхви, скороченням кровотоку і вагінальних виділень (вагінальна сухість), зниженням кількості молочнокислих бактерій і підвищенням рН-рівня в піхві.

Епітелій слизової оболонки піхви несе дуже важливу функцію, так як він також захищає її від механічного тертя під час статевого акту. Коли рівень естрогену починає знижуватися, епітелій стає тоншим і більш схильним до травм.

Під час статевої активності жінки можуть відчувати змінені генітальні відчуття, прилив крові і посилене змазування, які, в свою чергу, можуть викликати інші симптоми, такі як зниження статевого потягу, низьке збудження, недостатній оргазм, що ведуть до зниження сексуального задоволення.

Вагінальна атрофія в постменопаузі є звичайною причиною появів симптомів подразнення, які виникають в результаті зниження рівня естрогенів, але вони часто недооцінюється як лікарями, так і пацієнтками; неохоче говорять про неї й під час медичного огляду.

Таким чином, навіть якщо вагінальна сухість у жінок в менопаузі необов'язково асоціюється із статевою активністю, проте сексуально активні жінки набагато частіше повідомляють про цю проблему, так як вони відчувають біль під час статевого акту.

Сечостатеві шляхи

Проблеми сечових шляхів також пов'язані з вагінальними симптомами, перш за все з відсутністю естрогенів.

Симптоми в сечостатевих шляхах, такі як часте сечовипускання вночі (ніктурія), імперативний позив до сечовипускання, хворобливе сечовипускання (дизурія), нетримання сечі і посткоїтальні інфекції, є найбільш частими при наявності вагінальної атрофії, певною мірою.

Вагінальна атрофія як наслідок процесу старіння організму

Старіння піхви представляє собою зміни, що відбуваються як в епітелії, так і в усіх шарах вагінальної стінки. Товщина вагінального епітелію і його глікогенові запаси в період постменопаузи значно знижуються. Спостерігається зменшення кількості і активності бластних клітин, а також всіх компонентів позаклітинного матриксу з помітним зниженням васкуляризації і вологоутримувальної здатності. Зміни, що відбуваються на рівні епітелію і сполучної тканини в піхві набагато відчутніші, ніж в епідермісі і дермі, тому що дана тканина чутливіша до естрогенів. Функції секрету залежать від функцій і інтегрування всіх шарів слизової оболонки (рис. 1):

Також присутні наростаючі ослаблення м'язів тазового дна з паралельною втратою еластичності вагінальних стінок і парієтальної фасції таза.

Значна різниця між слизовою оболонкою піхви і шкіри полягає в структурі епітелію. Зовнішній шар шкіри – ороговілий шар, так як він піддається механічному стресу, і складається з декількох шарів мертвих плоских клітин, заповнених кератином. Його товщина варіює залежно від області тіла. Чим більше певна частина тіла схильна до механічних навантажень, тим зазвичай шари шкіри в цій зоні товщі. Зовнішній шар шкіри багатий на кератин і містить дуже мало води, а епітелій слизової оболонки містить мало кератину і багатий на воду та глікоген.

Протягом менопаузи слизова оболонка характеризується наявністю спокійних фіброцитів замість фібробластів, через це вона не може активно проводити гіалуронову кислоту і інші молекули, необхідні для утворення основного матриксу з необхідним рівнем глікопротеїнів. Слизова оболонка при атрофії володіє меншою кількістю мастила, поживних речовин, суха, тендітна і чутлива до інфекцій.

Лікування атрофії піхви

Рекомендації щодо термінів терапії. Терапію слід починати до початку появи змін, тобто до появи симптомів вагінальної атрофії. Медичні фахівці повинні вести відкриті та делікатні обговорення з питання сечостатевого здоров'я у жінок в постменопаузі, щоб вчасно виявити симптоматичну атрофію і почати лікувати її адекватним чином.

Метою лікування атрофії піхви в пременопаузі є відновлення і стимулювання метаболічної активності слизової оболонки завдяки синтезу колагену і гіалуронової кислоти, глікозаміногліканів і протеогліканів. В результаті лікування ми отримуємо насичену водою слизову оболонку з відновленими функціями, типовими для молодих і здорових тканин.

СО2-лазер: загальні відомості

Лазер на вуглекислому газі – це один з найбільш потужних (вихідна потужність до 80 кВт) і ефективних лазерів (в сенсі співвідношення оптична сила / електрична потужність), які коли-небудь були сконструйовані. У ньому використовується суміш двоокису вуглецю, гелію і азоту в певних пропорціях. Вуглекислий газ СО2 виконує функцію активного середовища, а інші гази додані тільки для посилення його ефективності; СО2-лазери випромінюють хвилю довжиною 10600 нм (далека інфрачервона область спектру) і мають дуже високу спорідненість до води.

Остання розробка фракційних систем сканування, за допомогою яких можна проводити процедури омолодження з мінімальним проникненням в шари шкіри, привела до посиленого використання СО2-лазерів в усьому світі. Лазери останнього покоління дозволяють ретельно вибирати параметри випромінювання і здійснювати точний контроль над взаємодією між тканиною і променем для досягнення бажаного результату. При цьому можна диференціювати лазерний імпульс в залежності від того, чи потрібно різати шкіру або слизову оболонку, отримати коагуляцію в тканинах з посиленим кровотоком, досягти надмірного поверхневого теплового руйнування або, якщо цього вимагає лікування, швидкого поверхневого випаровування, щоб останнє розповсюдило тепло до нижчих тканин з метою їх стимуляції.

СО2-лазер використовується в гінекології для випаровування поверхневих уражень на статевих органах з можливістю видалення частини слизової оболонки, яку лікар визнає за необхідне видалити, а також широкої області, яка забарвлюється за допомогою спеціальних барвників таким чином, щоб розрізняти здорові і уражені тканини. Його часто використовують для видалення гострих кондилом шляхом вирізання або лазерного випаровування.

Що стосується застосування вуглекислотного лазера в хірургії, в основному в гінекології і отоларингології, за недавній час були розроблені технології з високою точністю сканування і мікроманіпуляторами, здатними випускати імпульси спеціальної високої пікової потужності (до 1000 Вт) і з надкоротким часом викиду (десятки мікросекунд) .

СО2-лазери завдяки новій технології фракційної лазерної шліфовки ДОТ (дермальний оптичний термоліз), розробленої для омолодження шкіри, стали надзвичайно популярні в дерматології і косметології.

Технічні характеристики лазера, що дозволяють омолоджувати слизову оболонку піхви

Як зазначалося вище, вуглекислотний лазер має високий індекс спорідненості з водою, а тому ефекти поглинання променя шкірою і слизової оболонки не будуть однаковими. Зокрема, щоб стимулювати дерму шкіри та слизової оболонки, променю необхідно в кожному випадку долати різні за фізико-хімічними властивостями бар'єри. Бар'єр, який необхідно подолати в слизовій оболонці піхви, має специфічні характеристики, а тому лазер, призначений для омолодження шкіри, не володіє такою ж ефективністю для омолодження слизової оболонки. Для лікування атрофії слизової оболонки піхви ми рекомендуємо використовувати СО2-лазер зі спеціальним імпульсом, розробленим для впливу на слизову оболонку піхви і скануючу систему, яка дозволяє тонко налаштувати параметри впливу, тобто підібрати глибину і тривалість дії імпульсу, а також відстань між зонами термічного пошкодження (рис. 3-5). Звичайно ж, існують середні величини по кожному з параметрів, але в практиці у всіх випадках налаштування скануючої системи будуть індивідуальні в залежності від ступеня вираженості атрофії слизової оболонки піхви.

Так, регенерації слизової оболонки можна досягти при впливі на неї фракційним вуглекислотним лазером SmartXide2V2LR завдяки особливим характеристикам його випромінювання і уникаючи при цьому надмірного локалізованого пошкодження. Хвилі певної довжини 10600 нм, які випромінюються цим лазером, поглинаються молекулами води, що присутні у великій кількості в основному матриксі. Молекули води, пов'язані міжмолекулярними водневими зв'язками з електронегативними атомами молекул полісахаридів і глікопротеїнів, нагріваються, тим самим активуючи колаген-специфічні молекулярні шаперони, відомі як білки протеїнового шоку 47 (HSP47), що призводить, в свою чергу, до відновлення функціональної активності фібробластів і синтезу нового колагену (рис. 6).

У вищезгаданому лазері є спеціально розроблений імпульс (D-Pulse), що враховує своєрідні особливості слизової оболонки піхви. Як показано на рис. 4 і 5, D-Pulse складається з початкової частини з постійною високою піковою потужністю енергії для швидкої поверхневої абляції епітеліального компонента атрофічної слизової оболонки, яка характеризується низьким вмістом води. Друга змінна частина володіє більш низькою піковою потужністю і тривалістю випромінювання, що дозволяє тепловій лазерній енергії проникати на глибину, стимулюючи синтез нового колагену і компонентів основної речовини матриксу.

У кожному конкретному випадку були зроблені від одного до трьох сеансів лазерної терапії з індивідуальним підбором параметрів з інтервалами в півтора-два місяці.

Вже після першої процедури у всіх пацієнток відзначалося поліпшення, а іноді і зникнення причини, яка привела її до лікаря. Після проведеного лікування всі жінки виявили бажання повторити курс лікування.

Показання для проведення лазерного лікування:

• недостатність м'язового тонусу піхви;
• зниження власної чутливості і чутливості партнера;
• тенденція до діспареунії;
• атрофічний вульвовагініт (профілактика і лікування);
• нетримання сечі (в деяких випадках).

Підготовка до процедури 

Перед процедурою слід пройти необхідне мінімальне обстеження, яке виключить вагітність, онкологічні захворювання, гострі запальні захворювання.

Якщо планується проводити вплив тільки на слизову, знеболювання не потрібно. У разі впливу на вульву і шкіру з метою, наприклад, підтягування в'ялої шкіри або відбілювання слід нанести топічний анестетик. Больових відчуттів при впливі на слизову піхви немає.

Процедура займає не більше 15 хвилин. Після процедури рекомендується виключення статевої активності протягом 7 днів. Відразу після процедури може відчуватися невелика тяжкість внизу живота, яка пройде через один день.

При оптимально підібраних параметрах ускладнень бути не повинно.

Досягнення результатів 

Оцінка гістологічного дослідження через один місяць після лікування показала наступне (рис. 8, 9):

• слизова оболонка має гарну трофіку, а розширені тривимірні сосочки багаті кровоносними судинами;
• глікоген епітеліальних клітин чітко видно і він присутній в більшій кількості в порівнянні з початковими умовами;
• позаклітинні матриці (волокна колагену і основна речовина) наповнилися численними фібропластами.

І на закінчення

Симптоми вагінальної атрофії широко поширені серед жіночого населення, особливо в період менопаузи. Статеві шляхи особливо чутливі до зниження рівня естрогенів, і приблизно половина всіх жінок в період менопаузи переживає симптоми, характерні для генітальної атрофії, яка істотно відображається як на статевій функції, так і на якості їх життя. У цій публікації описаний метод, що дозволяє провести омолодження слизової оболонки піхви без болю і травм. Термін «омолодження» відноситься до глибокої терапевтичній дії, а не тільки до чисто естетичного ефекту. Шляхом відновлення початкової структури тканин також можливо відновити їх функціональну здатність, яку слизова оболонка піхви поступово втрачає в процесі старіння.